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  • 北大教授李玲:誰(shuí)把民生問(wèn)題搞成四座大山?
  • 時(shí)間:2023-07-29 13:22:43        編輯:陳心正        點(diǎn)擊量:2012次
  • 北大教授怒批:把民生問(wèn)題搞成四座大山,到底誰(shuí)的責任?

    沖破黎明前的黑暗 2023-07-26 10:12 發(fā)表于云南

    北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任 李玲

    中國走到今天,在民生領(lǐng)域盲目 “與國際接軌”,導致今天形成了“四座大山”——看病難、上學(xué)難、養老難、住房難。

    我們曾經(jīng)篤信市場(chǎng),以為市場(chǎng)真的能搞定一切,然而,市場(chǎng)卻往往失靈,特別是在民生領(lǐng)域與社會(huì )建設上。

    觀(guān)察者網(wǎng)專(zhuān)欄作者、鳳凰衛視出版中心主筆瑪雅,就民生領(lǐng)域的市場(chǎng)化問(wèn)題,專(zhuān)訪(fǎng)了北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任李玲教授。

    一:仇和落馬與私有化醫改的不歸路

    瑪雅:仇和曾經(jīng)是地方改革的風(fēng)云人物,2000年擔任宿遷市委書(shū)記時(shí),賣(mài)掉了當地所有的公立醫院。應該怎樣認識宿遷現象?其中最大的教訓是什么?

    李玲:最大的教訓是,醫療是一個(gè)市場(chǎng)幾乎完全失靈的領(lǐng)域,甚至可以說(shuō)所有的市場(chǎng)手段在醫療領(lǐng)域都是起的反作用。

    如果將醫院當商場(chǎng),將醫生當商人,過(guò)度醫療就無(wú)法控制,結果就是醫療費用一路上漲,老百姓看病越來(lái)越貴、越來(lái)越難。

    所以在醫療領(lǐng)域,政府應該承擔責任。

    不能放任逐利的機制興風(fēng)作浪,否則老百姓蒙受損失,政府也會(huì )遭遇極大的困境。

    作為全國唯一一個(gè)完全取消公立醫院的地級市,所謂“宿遷模式”是失敗的。

    這些年醫改,國家投了大量的錢(qián),各個(gè)地方醫療服務(wù)的水平普遍都在改善。

    可宿遷的醫院私有化以后,發(fā)展是節節后退的,人才留不住,醫療水平也沒(méi)提高。

    宿遷老百姓不滿(mǎn)意,都到外地去看病。宿遷政府也不滿(mǎn)意,早就想重建公立醫院,把賣(mài)掉的醫院買(mǎi)回來(lái),可是對方不同意。

    當時(shí)仇和賣(mài)醫院,最大的宿遷人民醫院以7000萬(wàn)元賣(mài)給了金陵藥業(yè),后來(lái)宿遷政府出價(jià)10億、20億,金陵藥業(yè)都不賣(mài)。

    現在金陵藥業(yè)近30%的利潤來(lái)自宿遷人民醫院,那就是它生蛋的雞。

    宿遷政府沒(méi)辦法,只好在市區以外重新建一個(gè)2000張床位的醫院,已經(jīng)投入近20億元,全部建成肯定不止這個(gè)數。這一賣(mài)一建,對一個(gè)城市是多大的損失,而且寒了多少人的心啊。

    有些老百姓認為,在醫療領(lǐng)域的所謂市場(chǎng)起決定性作用,說(shuō)白了,“不就是不管我們了嗎”?!宿遷一個(gè)500多萬(wàn)人的城市,政府對醫療資源沒(méi)有任何掌控力。

    那老百姓看病怎么辦?靠什么來(lái)保障醫療?

    沒(méi)有哪個(gè)國家的政府手上沒(méi)有公立醫院;沒(méi)有公立醫院,要是再來(lái)SARS,靠誰(shuí)來(lái)抗???靠市場(chǎng),能靠得住嗎?

    瑪雅:宿遷改革讓仇和一夜成名,也讓他成為“最富爭議的市委書(shū)記”。用他自己的話(huà)說(shuō),他“一路被舉報,仕途卻一路驚喜”。他的升遷和落馬告訴我們什么?

    李玲:“仇和新政”的“三斧頭”——賣(mài)光、拆光、招商,是對現代國家治理的極大諷刺,說(shuō)明根本不懂什么是現代國家治理。

    我們當然不能簡(jiǎn)單地把改革中的問(wèn)題,與個(gè)人的腐敗直接聯(lián)系起來(lái)。但仇和成為政壇明星,一路升遷,對其他地方官員的政績(jì)觀(guān)不可能沒(méi)有影響。

    我這些年全國各地到處跑,看到基層有很多好干部,可是有的人上不去,很寒心。

    李玲:所以,醫改做得好的不一定是有錢(qián)的地方。醫療衛生與老百姓的利益息息相關(guān),能不能實(shí)現全民免費醫療,關(guān)鍵就看地方領(lǐng)導把民生事業(yè)放在什么位置。

    全民免費醫療是社會(huì )主義國家創(chuàng )立的。中國仍然是發(fā)展中國家,人口眾多,但是以我們今天的國力,是有可能提供全民免費醫療的。

    當初神木醫改,財政部就有官員質(zhì)疑,怎么能免費呢?全民免費是兜不住的。

    可是神木做到了,人均300元,縣委書(shū)記和普通農民待遇一樣。

    縣委書(shū)記郭寶成說(shuō),經(jīng)濟發(fā)展了,政府有錢(qián)了,不就是給老百姓謀福利嗎?我這幾年做醫改,接觸了很多各級官員。

    我覺(jué)得,我們的干部隊伍,頂層和基層都不錯,但是中間有很大一塊“腸梗阻”,就是部門(mén)和中層有不少庸官——理念不行、干事不行,多誤事呀!

    當初醫改,財政部就有官員說(shuō),醫療讓市場(chǎng)解決。我跟他說(shuō),如果讓市場(chǎng)解決,你第一個(gè)下崗。

    國家財政的錢(qián)是老百姓的稅錢(qián),是公共財政,如果連醫療這樣的問(wèn)題都完全讓市場(chǎng)解決,那老百姓給你交稅干什么?領(lǐng)導干部做決策要體現政府應盡的責任。

    現在反腐,抓了一批貪官。貪官該抓,但那些不干事兒的庸官危害大不大?

    用人的腐敗是最大的腐敗。用錯一個(gè)人,他損失了極大的機會(huì )成本。

    比如醫改,政府4萬(wàn)億投進(jìn)去了,水邊都沒(méi)摸到。涉及13億人的利益受到危害,這是什么樣的成本??!

    我認為,中國的體制關(guān)鍵就在用人。只要能把賢明能干的人挑出來(lái),放在最重要的崗位上,這個(gè)體制就可以運轉自如。

    實(shí)事求是說(shuō),如果用對了人,中國醫改就是小菜一碟,根本不是什么世界難題。

    瑪雅:現在泛泛說(shuō)社會(huì )政策要托底。底在哪里?怎么托底?你的治理體系能不能托住這個(gè)底?

    李玲:中國醫療保險征收的費用世界之最,北京占工資的14%。沒(méi)有哪個(gè)國家這么高,

    我們的養老保險也是世界之最。老實(shí)說(shuō),很多民營(yíng)企業(yè)要是真按國家標準交稅,不要說(shuō)五險一金,就是三險一金——養老、醫療和失業(yè),他也撐不住,肯定垮掉。

    但是這么多錢(qián)收上去達到什么效果了?看病還是貴,越來(lái)越貴。這說(shuō)明我們的治理體系有問(wèn)題,錢(qián)浪費了。

    二:民生領(lǐng)域“市場(chǎng)化”是自毀長(cháng)城

    瑪雅:中國現在不光看病難,普通老百姓家孩子上學(xué)難,住房、養老都難。

    李玲:這幾個(gè)方面過(guò)去恰恰都是我們的制度優(yōu)勢,今天卻成了難題。

    過(guò)去國有企業(yè)有醫務(wù)室,有托兒所和學(xué)校,有家屬區,民生問(wèn)題基本解決了。

    后來(lái)說(shuō)企業(yè)不能辦社會(huì ),把這些都一刀切了。

    現在回頭看,我們過(guò)去的機制設置其實(shí)是非常好的。

    瑪雅:人家往社會(huì )化方向走,我們往市場(chǎng)化方向走。

    李玲:我們太追求利潤了。對國有企業(yè)的考核指標就是利潤增長(cháng)多少,逼著(zhù)企業(yè)走向唯利是圖,忽略它的社會(huì )性。

    企業(yè)怎么能只顧利潤?你雇了這些人,不管他的生老病死嗎?

    我剛回國時(shí)去首鋼調研,首鋼醫院當年花很少的錢(qián),保證了全體工人和家屬的免費醫療。

    后來(lái)改為社會(huì )保險,交的錢(qián)是當時(shí)辦醫院的好幾倍,卻只保工人,不保家屬。

    首鋼醫院也被推向社會(huì ),自己掙錢(qián)去了。

    貴州畢節市4名兒童服食農藥身亡事件,暴露的問(wèn)題就是,企業(yè)支付的工資僅能維持工人個(gè)人的生活,而家庭和社會(huì )承擔了巨大的成本。

    瑪雅:出了這樣的事,真的要從根子上檢討過(guò)失,否則慘劇還會(huì )發(fā)生。

    李玲:今天出現了“四座大山”——看病難、上學(xué)難、養老難、住房難,在很大程度上就是因為我們太相信市場(chǎng)了。

    所謂“不找市長(cháng)找市場(chǎng)”,以為市場(chǎng)真能搞定一切。

    市場(chǎng)不可能在所有領(lǐng)域起“決定性作用”,這是下一步發(fā)展最需要警醒的,一定要從這個(gè)偏向走回來(lái)。

    瑪雅:你談到,中國藥企過(guò)度競爭,造成藥品生產(chǎn)嚴重過(guò)剩。這樣一種混亂局面,監管部門(mén)不管嗎?

    李玲:要是有人管至于這么亂嗎?所以我認為,我們的體制機制需要變。

    產(chǎn)業(yè)政策是國家戰略,誰(shuí)管醫藥產(chǎn)業(yè)?不知道?,F在只有一個(gè)工業(yè)和信息化部,這么多的產(chǎn)業(yè),一個(gè)工信部管不過(guò)來(lái),客觀(guān)上成了形同虛設。

    結果就是政策缺失,比如醫藥產(chǎn)業(yè)。

    舉個(gè)例子,別的國家都有強仿,世衛組織(WHO)允許強仿——你不用做研發(fā),把人家的藥拿來(lái)仿制就可以。

    比如治療白血病的格列衛,是瑞士諾華公司的產(chǎn)品,在中國一盒賣(mài)23000-25000元,在全世界都是最高的。而印度生產(chǎn)的“格列衛”仿制藥一盒200元,連它1/100都不到。

    很多中國患者吃不起格列衛,就買(mǎi)印度的“格列衛”仿制藥,藥效達到99.7%。

    中國有最大的白血病人群,因為人口基數大,可是國家沒(méi)有任何政策鼓勵生產(chǎn)仿制藥來(lái)保護老百姓。

    瑪雅:更為諷刺的是,去年國內有位白血病患者因為網(wǎng)購印度生產(chǎn)的“格列衛”還被起訴。

    李玲:這背后的問(wèn)題是,我們的管理結構需要調整。中國在前30年那么窮的時(shí)候,為什么老百姓能看得上病,吃得上藥?

    1949年剛解放時(shí)一支青霉素一根“大黃魚(yú)”(金條)都買(mǎi)不到,那不就是今天的奢侈藥嗎?

    那時(shí)候我們怎么做的?國家組織大規模生產(chǎn),實(shí)行補貼,流通是國家三級批發(fā)。

    新中國最早建的藥廠(chǎng)是華北制藥,大量仿制青霉素,就把青霉素從奢侈品變成了“白菜”,2分錢(qián)一支,老百姓當然用得起。

    所以你看,當年條件遠不如現在,但只要抓在關(guān)鍵環(huán)節,一舉就能解決問(wèn)題。

    醫院是國家辦的,醫務(wù)人員是國家培養的,藥品是國家生產(chǎn)的,流通也是國家控制的。

    醫藥形成了一個(gè)有效的合作體,費用很低,老百姓就能看得起病。過(guò)度競爭將中國藥企鎖在產(chǎn)業(yè)低端。

    眾多小企業(yè)過(guò)度競爭的結果是,每個(gè)企業(yè)的利潤都很薄,沒(méi)有任何研發(fā)和創(chuàng )新的能力。

    藥企是高度壟斷的——美國為全世界提供藥品,前20大藥企市場(chǎng)份額超過(guò)60%,前3大流通企業(yè)市場(chǎng)份額在96%;法國、英國、瑞士都是只有幾家藥企。

    中國5000多家,但前100家市場(chǎng)份額不到50%,前3大流通企業(yè)份額約30%。國外大藥企的研發(fā)投入一般是銷(xiāo)售額的20%,中國1%都不到。那你想是什么局面?

    他一家跨國企業(yè)的銷(xiāo)售額和利潤超過(guò)我們5000家。所以中國就被鎖在這個(gè)低端,我們的企業(yè)發(fā)展不起來(lái)。

    瑪雅:中國藥企不賺錢(qián),為什么藥品還這么貴?醫院怎么能以藥養醫賺錢(qián)呢?

    李玲:這又是一個(gè)問(wèn)題。5000多家藥廠(chǎng)過(guò)度競爭,造成利潤非常薄。

    那藥的利潤在哪呢?在流通??赡艹鰪S(chǎng)價(jià)是1元,到消費者手上卻是100元,100倍的價(jià)格上漲。醫生拿回扣,醫院拿回扣,所以虛漲上來(lái)幾十倍、上百倍。

    這相當于我們的企業(yè)受到幾座大山的壓迫。

    第一它在低端產(chǎn)品的位置,各方面的成本壓力都在它頭上。

    然后它的產(chǎn)品,流通環(huán)節要攫取一大塊利潤。那你想能創(chuàng )新嗎?靠什么創(chuàng )新?最糟糕的是,很多腐敗都在流通領(lǐng)域。

    我們的藥品市場(chǎng)就成了跨國公司賺取暴利的場(chǎng)所。我們現在70%是進(jìn)口藥,90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、鋼板、支架等,全是進(jìn)口的。

    這實(shí)際上是在抽我們的血呀!醫藥行業(yè)是世界上利潤最高的行業(yè),他們又是以最高價(jià)格進(jìn)中國,不是把我們辛辛苦苦掙的一點(diǎn)血汗錢(qián)全都賺回去了嗎?

    我一直在講,中國醫改的配套工程應該是藥品和設備耗材的國產(chǎn)化。不走這條路,再多的錢(qián)投進(jìn)去都不夠。

    我出國調研發(fā)現,我們國家太缺乏宏觀(guān)治理了。你看美國、英國、法國、德國,人家是鐵哥們,但是在利益上算得非常清楚。

    比如美國制藥公司要在英國賣(mài)多少藥,英國制藥公司就要在美國賣(mài)多少。他們每年都談判,你給我開(kāi)放多少市場(chǎng),我就給你開(kāi)放多少,法國、德國也一樣。

    而我們基本上是裸放,你想來(lái)就來(lái),想賣(mài)多少就賣(mài)多少,沒(méi)有任何限制。所以才會(huì )出現葛蘭素史克這種事,拼命賄賂。我們成了他們跑馬圈地的地方。

    三:改革就要克服利益集團的阻力

    瑪雅:5000多家藥企小打小鬧,為什么不進(jìn)行整合?

    李玲:地方政府首先就要抵制,因為藥企是稅收的來(lái)源。

    當時(shí)我們在設計基本藥物制度時(shí),曾經(jīng)提出“定點(diǎn)生產(chǎn)”的方案。

    定點(diǎn)生產(chǎn)自然就能淘汰一批小企業(yè),因為大企業(yè)才有能力生產(chǎn)供全國人用的藥。

    但是藥企的力量太厲害了——2009年醫改方案出來(lái)時(shí),定點(diǎn)生產(chǎn)被否了,變成省級招標。

    在省里招標,地方政府肯定保護當地的企業(yè)。

    瑪雅:國內醫院進(jìn)口醫藥、設備都是自主決定嗎?不是國家統一配備?

    李玲:是。所以進(jìn)口商都是各個(gè)擊破,只要搞定醫院就行了。背后很多都是有背景的人在運作,我們這么多年怎么呼吁都沒(méi)人理。

    瑪雅:已經(jīng)形成了利益集團?

    李玲:中國現在一個(gè)非常大的問(wèn)題是利益集團已經(jīng)很強大,但是我們沒(méi)有任何防范利益集團的措施。

    我在無(wú)數次會(huì )上都提出這個(gè)問(wèn)題,沒(méi)有人回答我。

    這種潛規則的結果是什么?你要為老百姓做事非常非常難,但是你要為利益集團做事很容易,有人會(huì )支撐你。

    為老百姓做事,你博弈的是利益集團,對手十分強大。

    所以這些年來(lái),基本上做醫改的人都是“烈士”。

    瑪雅:政府一旦被利益集團俘獲,老百姓的利益就沒(méi)人管了。

    李玲:這是最大的危害。

    瑪雅:求是網(wǎng)今年2月刊登文章《醫改要防止顛覆性錯誤》,指出醫療保險商業(yè)化是醫改的主要危險之一,會(huì )導致醫療費用高漲、公平性下降,帶來(lái)經(jīng)濟和社會(huì )風(fēng)險?,F在政府把大病保險交付商業(yè)保險資本掌控,這個(gè)情況意味著(zhù)什么?

    李玲:這又一次說(shuō)明利益集團的強大和危害。

    大病保險交付商業(yè)保險資本掌控,這件事涉及十幾億中國人的利益,就這樣不聲不響、幾乎毫無(wú)阻礙地給做實(shí)了。

    其實(shí)政府真想解決大病保險問(wèn)題,完全可以在社保內部想辦法,現在卻是從社?;饎潛苜Y金,向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險。

    這造成兩個(gè)問(wèn)題:第一,多一個(gè)環(huán)節就多了一份成本;第二更甚,由于商業(yè)保險機構賺錢(qián)至上,只想收取保費而不愿付錢(qián),用社保的錢(qián)向保險資本購買(mǎi)大病保險,就是拿人民的錢(qián)向其進(jìn)行利益輸送。

    去年國內的商業(yè)保險收到保費約1600億元,僅報銷(xiāo)了約500億元,保命錢(qián)的大頭變成了保險公司的利潤。

    四:為什么人的問(wèn)題是一個(gè)根本的問(wèn)題

    瑪雅:一盒格列衛在中國賣(mài)25000元,是通過(guò)什么渠道進(jìn)口的,為什么價(jià)格會(huì )翻成這樣?既然印度的仿制藥這么便宜,我們?yōu)槭裁床粡挠《冗M(jìn)口呢?

    李玲:印度的藥沒(méi)有通過(guò)我們國家食品藥品管理局的批準。

    至于進(jìn)口格列衛價(jià)格為什么會(huì )翻成這樣,這是非常揪心的一件事。

    我跟一些跨國公司談過(guò),憑什么你們的藥在中國賣(mài)得那么貴?很多藥專(zhuān)利期都過(guò)了還賣(mài)那么貴?他說(shuō)我可以降價(jià),但是在中國的營(yíng)銷(xiāo)成本非常高,因為你從來(lái)不給我量的優(yōu)惠。你給我量,我價(jià)錢(qián)就可以降,但你是一盒一盒買(mǎi)的,所以?xún)r(jià)就高。

    你看英國的國家醫療服務(wù)體系(NHS),9%財政投入這么龐大的費用,但醫藥費不到10%。

    我問(wèn)他們管理部門(mén)是怎么控制的?他是以國家為主體全球采購,跟全世界大的跨國企業(yè)談。

    英國6000萬(wàn)人口,他以量來(lái)?yè)Q價(jià):我6000萬(wàn)人的市場(chǎng)給你,你給我什么價(jià)?這實(shí)際上也省去了這些藥企的流通成本,藥企還是賺的,就能接受這個(gè)價(jià)格。

    所以英國人用的是最好的藥,價(jià)格又很低。

    瑪雅:以量換價(jià),中國這么大的需求量,我們什么價(jià)換不來(lái)?

    李玲:我們國家誰(shuí)在算這個(gè)賬?

    現在是各省招標,一個(gè)省跟跨國公司是談不下價(jià)的。

    中國30多個(gè)省市區,哪怕丟了你這個(gè)省他也不會(huì )降價(jià),除非是以國家為主去和他談。

    我跟英國NHS前總裁談,他都不能理解。他說(shuō),我6000萬(wàn)人的市場(chǎng)跟他們談,談成白菜價(jià),你們13億人可以談更好的價(jià)呀!你們這么好的討價(jià)還價(jià)的優(yōu)勢為什么不用?

    Why not?過(guò)了一會(huì )兒又回來(lái)問(wèn),Why?我感到非常悲哀,我們國家誰(shuí)在管這個(gè)事兒?誰(shuí)在對老百姓的健康負責?

    所以我們的治理體系要變,不能光說(shuō)為人民,要有切實(shí)管事的機構。

    發(fā)改委30多個(gè)司局,真正涉及社會(huì )的只有社會(huì )發(fā)展司,其他全是經(jīng)濟。

    但是你看國外的機構設置,民生是大頭,經(jīng)濟是小頭。比如美國勞工部,十幾萬(wàn)人,衛生和人口服務(wù)部也是巨大的。

    瑪雅:從“格列衛”仿制藥案,我們得到什么啟示?

    李玲:得到的啟示是,國家要對老百姓的醫療衛生負責,遠遠不是建立醫保就完成了,何況我們現在醫保水平還很低。

    需要做一個(gè)制度設計,從醫療、醫藥、醫保全方位入手,幾方面形成聯(lián)動(dòng),才能為老百姓提供健康保障。

    現在北京的人均醫保水平已經(jīng)超過(guò)臺灣了,北京大概是7000元,臺灣是5000元人民幣。但是臺灣是高水平的免費醫療,北京很多進(jìn)口藥都不報銷(xiāo)。

    為什么花錢(qián)多卻不如臺灣做得好?就是沒(méi)有制度安排,沒(méi)有宏觀(guān)把控,太多的錢(qián)浪費了。

    現在老百姓最關(guān)心的是什么、最需要的是什么?要真下一番功夫去謀劃,去管理,現在下的功夫遠遠不夠。

    瑪雅:就像你說(shuō)的,關(guān)鍵就在用人。把思想好能力強的人放在社會(huì )建設的重要崗位上,以我們體制的優(yōu)勢和力量,就能搬掉新的“四座大山”。

    李玲:所謂國家治理體系和治理能力現代化,一個(gè)重要的內容是社會(huì )建設。

    政府最該作為的是在民生領(lǐng)域,因為市場(chǎng)在這里是失靈的,政府必須得管。

    現在各級政府都在搞經(jīng)濟。當然發(fā)展經(jīng)濟是搞好民生的基礎,但在議事日程上民生應當有更重要的地位。

    其實(shí)以中國政治體制的優(yōu)勢,醫改根本就不難;難就難在沒(méi)人管,空談。

    所以我說(shuō),反腐大快人心,抓民生才能真正獲得人心。

    抓民生,醫療是個(gè)好的突破口,我希望醫療可以作為新一屆中央的一個(gè)重點(diǎn)。

    不夸張地說(shuō),改革開(kāi)放40年,最大的副產(chǎn)品就是人都病了。

    生活方式、環(huán)境污染、食品安全、心理壓力……方方面面的問(wèn)題所致,人都病了。

    老百姓現在最擔心的就是醫療,政府在這方面是可以大有作為的。

    如果能夠讓老百姓看病可以低費甚至免費,就能大獲人心。


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